¿Deprimidos globales?

Sebastián Plut
Este texto fue publicado en la Revista Ñ
http://www.revistaenie.clarin.com/ideas/psicologia/Deprimidos-globales_0_998900506.html

En el N° 516 de la Revista Ñ se publicó un artículo de Horacio Vommaro (Presidente de APSA) en el cual expone sobre una supuesta tendencia mundial en aumento de las depresiones. Por diversas razones aquella nota me estimuló a realizar una contribución al debate, entre ellas porque hace tiempo me interesé en investigar la noción de “patologías actuales”. En efecto, considero que es una categoría que merece ser revisada críticamente ya que parece pertenecer aun al contexto de descubrimiento y, eventualmente, requeriría de una mayor fundamentación en el contexto de justificación.

El marco de la polémica que propongo, pues, no está exento de cuestionamientos aunque al mismo tiempo concuerdo con algunas de las observaciones de Vommaro. De hecho, comparto con este último la importancia de reconocer el dolor individual y de la interacción con los semejantes. Así, mi objetivo es, centralmente, contribuir con diferentes perspectivas ante un problema complejo que comprende definiciones sobre qué es una patología psíquica, cuáles son los factores etiológicos, qué tipos de investigaciones se realizan (clínicas, epidemiológicas, psicosociales) y cómo pueden armonizarse diferentes concepciones. Desde ya que no pretendo aquí dar respuesta a todo ello, aunque sí señalar, sobre todo, algunas dificultades con que nos encontramos.

También vale aclarar que aun cuando plantearé cierta crítica al informe de la OMS que allí se cita, rescato el valor del mismo, valor que está dado más allá de acuerdos o desacuerdos, pues no carece de importancia que un organismo internacional preste atención a este tipo de problemáticas.

Hacia la mitad de la nota, su autor propone un interrogante que, a mi juicio, resulta crucial en este tipo de reflexiones: “Su aumento [de las depresiones] se debe a que han avanzado las posibilidades de su detección, o a que se han modificado las condiciones de vida y existencia de las personas?”. Esto es, ¿hay más sujetos que padecen depresión o la ciencia está en mejores condiciones de identificarlos? Creo que Vommaro no termina de dar una respuesta acabada a esta pregunta y quizá eso sea lo más conveniente; en lugar de cerrar el dilema tal vez sea pertinente dejarlo abierto para darle cabida a los múltiples elementos en juego.

Un ejercicio fecundo que propongo es releer los casos que Freud y Breuer publicaron a fines del Siglo XIX en sus célebres Estudios sobre la histeria, entre los que figura la conocida Anna O. Tales casos corresponden, según los autores, a pacientes histéricas que les permitieron (sobre todo a Freud) desarrollar una teoría psicopatológica y, al mismo tiempo, una técnica terapéutica (que progresivamente devino en lo que hoy conocemos como psicoanálisis). Sin embargo, si imaginamos que alguna de aquellas pacientes nos consultase hoy estoy convencido de que difícilmente la diagnostiquemos del mismo modo. Según las escuelas, para unos serán pacientes caracterópatas, para otros serán psicosis histéricas, pacientes borderlines, etc.

No se trata de decir que Freud se equivocó ni con ello se resolvería la cuestión. En todo caso, podemos considerar que en la actualidad: a) se han enriquecido las descripciones clínicas; b) se ha revisado y modificado qué es un “paciente”. Es decir, hoy estamos acostumbrados a no homologar “caso” con “estructura clínica”, en cuanto el primero es particular y la segunda es general. Dicho de otro modo, en cada caso hallamos testimonios de diferentes cuadros clínicos y, así, en un sujeto pueden coexistir, por ejemplo, una corriente obsesiva, una corriente depresiva y una tercera ligada a alteraciones corporales.

A pesar de ello, es frecuente escuchar que en la actualidad ya no llegan pacientes neuróticos a los consultorios tal como los que atendía Freud. No obstante, cuando hacemos tal contraste hay cuanto menos dos factores que constituyen si no obstáculos, cuanto menos dificultades: a) en primer lugar, no es sencillo congeniar un enfoque epidemiológico con la perspectiva psicopatológica; b) por otro lado, las “muestras” que se comparan no son homogéneas y ello en dos sentidos. En principio, pues en la actualidad se ha incrementado exponencialmente la masa de sujetos que se psicoanalizan; en segundo lugar pues en tales contrastes no se comparan los “casos” sino lo que se decía de los pacientes en la época de Freud y lo que se dice actualmente.

Otro debate interesante que está presente en el artículo de Vommaro comprende a lo que podríamos llamar el “factor sociogenético”, esto es, a la eficacia subjetivante y/o patógena de lo cultural y social. Y aquí podemos recurrir, nuevamente, a un texto de Freud, de 1908, en el que cita un párrafo que un neurólogo escribió en 1893. La cita es algo extensa pero ilustrativa: “La lucha por la vida exige del individuo muy altos rendimientos, que puede satisfacer únicamente si apela a todas sus fuerzas espirituales; al mismo tiempo, en todos los círculos han crecido los reclamos de goce en la vida, un lujo inaudito se ha difundido por estratos de la población que antes lo desconocían por completo; la irreligiosidad, el descontento y las apetencias han aumentado en vastos círculos populares; merced al intercambio, que ha alcanzado proporciones inconmensurables, merced a las redes telegráficas y telefónicas que envuelven al mundo entero, las condiciones del comercio y del tráfico han experimentado una alteración radical; todo se hace de prisa y en estado de agitación: la noche se aprovecha para viajar, el día para los negocios, aun los viajes de placer son ocasiones de fatiga para el sistema nervioso; la inquietud producida por las grandes crisis políticas, industriales, financieras, se trasmite a círculos de población más amplios que antes; la participación en la vida pública se ha vuelto universal: luchas políticas, religiosas, sociales, la actividad de los partidos, las agitaciones electorales, el desmesurado crecimiento de las asociaciones, enervan la mente e imponen al espíritu un esfuerzo cada vez mayor, robando tiempo al esparcimiento, al sueño y al descanso; la vida en las grandes ciudades se vuelve cada vez más refinada y desapacible. Los nervios embotados buscan restaurarse mediante mayores estímulos, picantes goces, y así se fatigan aun más; la literatura moderna trata con preferencia los problemas más espinosos, que atizan todas las pasiones, promueven la sensualidad y el ansia de goces, fomentan el desprecio por todos los principios éticos y todos los ideales…; nuestro oído es acosado e hiperestimulado por una música que nos administran en grandes dosis, estridente e insidiosa…”.

Si de este párrafo eliminamos la palabra “telégrafo”, bien podría coincidir con las descripciones que suelen hacerse del estado actual de la sociedad, con sus exigencias y luchas. Lógicamente, esto no conduce necesariamente a desestimar los factores sociales respecto de la salud mental, pero sí a diseñar proyectos de investigación que permitan establecer nexos más precisos. El mismo Vommaro afirma que la depresión afecta en el mundo a millones de personas de diferentes niveles socioeconómicos y “con independencia del país de origen, de creencias y culturas”.

Retomemos y sinteticemos algunos párrafos del artículo de Vommaro. Comienza citando un informe de la OMS según el cual estaríamos ante “una verdadera catástrofe epidemiológica en la que los desórdenes mentales representan el 12 por ciento de las causas de enfermedad en todo el mundo” y en ese contexto es que se localizaría el incremento de la patología depresiva. Tal vez me equivoco pero, en lo personal, suelo desconfiar de las visiones apocalípticas por lo cual rápidamente pongo en cuestión la idea de una catástrofe epidemiológica. Cuando, por ejemplo, se informa sobre el mencionado “12 por ciento”, debemos preguntarnos cómo se ha establecido ese porcentaje, en comparación con qué sería mucho o poco y, finalmente, como se ha establecido que tales desórdenes son factores causales de enfermedad. En rigor, los interrogantes son de diferente tipo: a) sobre la validez del dato estadístico; b) sobre su significatividad y c) si así fuera, si se trata de una realidad que se ha modificado o de una realidad que solo recientemente se ha detectado. Párrafos después, el autor señala: “Hace una década, la depresión estaba en el cuarto lugar de los trastornos mentales; no solo ha avanzado sino que la OMS pronostica que en tres lustros ocupará el primer lugar”. Aquí, no solo podemos insistir con preguntas como las que ya hemos formulado (cómo se detectan las frecuencias de las patologías, con qué criterios se hacen los pronósticos, etc.) sino que también debemos suponer que si sube la incidencia de una de ellas, querrá decir que baja la incidencia de otras.

Con acierto, Vommaro subraya la importancia de no confundir tristeza con depresión. Claro que si el autor se ve en la necesidad de prevenir esta confusión es porque, en los hechos, debe ocurrir; con lo cual, volvemos a encontrarnos con el problema de los criterios diagnósticos (¿cuántos tristes serán diagnosticados como depresivos?). En efecto, yo mismo he escuchado en numerosas ocasiones a colegas que se preguntan si deben derivar a psiquiatría a algún paciente argumentando que “está bajoneado", “triste”, etc., como si estuvieran –los profesionales- respondiendo a una suerte de ideal moral de la salud en virtud del cual salud y alegría constante serían sinónimos. No otra cosa, de hecho, es lo que se llama “tendencia a patologizar”.

Otro aspecto a destacar de la nota es que el autor aclara que las depresiones suelen presentarse combinadas con alteraciones psicosomáticas, diversas adicciones, violencia familiar, fobias, conductas maníacas, problemas de atención y concentración. Acuerdo con estas descripciones, lo cual nos habla de la complejidad inherente a la tarea diagnóstica y la consecuente dificultad para establecer estadísticas y nexos causales. Una vez más, no es fácil decidir si estamos ante un incremento de las patologías o bien una mayor sofisticación en los diagnósticos. Quizá podamos hacer una comparación con lo que sucede en el mundo de los embarazos. Si uno cuantifica los porcentajes de pérdidas de embarazos actuales y los que había, por ejemplo, hace 50 años, seguramente encontrará que el porcentaje actual es mucho mayor. Así, uno podría verse tentado de decir que dadas las condiciones de existencia actuales (crisis, estrés, etc.) ha aumentado el riesgo de perder un embarazo. Sin embargo, hasta no hace muchos años no existían los métodos autoadministrados que le permiten a una mujer saber rápidamente si está embarazada o no. Eso llevaba a que, presumiblemente, muchas pérdidas –anteriores a dichos métodos- fueran consideradas como menstruaciones tardías.

El último punto que deseo considerar es que Vommaro , luego de aludir acertadamente a las diferencias con que cada grupo social valora qué es normal y patológico, cuestiona como falsa la opción entre “lo constitucional y lo cultural”, ya que uno y otro se requieren mutuamente. Solo agregaría que si esa concepción supone considerar “lo psíquico” como una mera resultante del encuentro entre la genética y la cultura, estamos reduciendo la subjetividad a un simple “efecto” y, con ello, omitimos darle su propio estatus que no se limita a ser una “consecuencia de” sino que también es un factor de alteración biológica y, a su vez, de producción cultural.

Para terminar querría agregar que entre los problemas que no mencioné, se encuentran, por un lado, el progresivo aumento en la densidad demográfica y, por otro lado, las políticas comerciales de los laboratorios. Respecto de la variable poblacional, la dejé de lado por constituir una materia en la que no soy especialista. En cuanto a la mercantilización de la salud y la venta de psicofármacos, si bien creo que existe como variable, así como evito visiones apocalípticas algo similar intento con las versiones conspirativas.